Новость от 03.06.2009 года

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия РоСЗДРАВА

Кафедра инфекционных болезней

Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение заболеваний, вызванных вирусом гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09.

(по материалам ВОЗ, Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC) США, Роспотребнадзора)

Методические рекомендации

ОМСК – 2009

Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение заболеваний, вызванных вирусом гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09: метод. рекомендации. – Омск, 2009. – 16 с.

Методические рекомендации подготовлены главным внештатным инфекционистом Министерства здравоохранения Омской области, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава, доктором медицинских наук, профессором А.Д. Сафоновым.

Рецензент: А.А. Суздальцев – зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава, доктор медицинских наук, профессор.

Согласовано: Я.Ю. Анохина - ведущий специалист отдела медицинской помощи, профилактики и реабилитации Министерства здравоохранения Омской области, кандидат медицинских наук.

Рекомендованы «Рабочей группой по подготовке к гриппозной пандемии МЗ Омской области» в качестве методического пособия для врачей различных специальностей (инфекционистов, терапевтов, педиатров, эпидемиологов и др.) госпитальных баз города Омска и Омской области при возникновении заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа А (H1N1), а также на этапе последипломного образования.

Вирус гриппа типа А/H1N1/Калифорния/04/09 — это новый вирус гриппа, вызывающий острое респираторное заболевание у людей. Этот вирус впервые был обнаружен у людей в США в апреле 2009 г. В других странах также сообщается о случаях заболевания людей новым вирусом. По официальным данным ВОЗ, по состоянию на 31.05.2009, случаи заболевания, вызванного высокопатогенным вирусом гриппа А/H1N1, зарегистрированы в 54 странах мира. Лабораторно подтверждены 16558 случаев инфекции, из них 103 - с летальным исходом. По состоянию на 31.05.2009 в Российской Федерации подтверждено лабораторно 3 случая гриппа A/ Калифорния/04/2009 (H1N1).

Изначально это заболевание называлось «свиным гриппом» потому, что во время лабораторных исследований было установлено, что многие возбудители этого заболевания были очень похожи на вирусы гриппа, которые обычно регистрируются у свиней в Северной Америке. Однако дальнейшие исследования показали, что выявленный вирус во многом отличается от того, который распространяется среди североамериканских свиней. Он содержит два гена вирусов гриппа, которые обычно бывают среди свиней в Европе и Азии, а также птичьи гены. Ученые называют этот вирус «четверным реассортантом».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Новый вирус H1N1 является заразным и передается от одного человека к другому. Однако на настоящий момент нет информации о том, насколько легко этот вирус распространяется между людьми. Способы передачи нового вируса H1N1 идентичны способам распространения сезонного гриппа. Вирусы гриппа в основном передаются от человека к человеку во время кашля или чихания заболевших людей. Некоторые могут заболеть, прикоснувшись к предметам, на которых находятся вирусы гриппа, а затем к собственному рту или носу.

Вирус обладает теми же свойствами с точки зрения распространения, что и вирусы сезонного гриппа. Исследования сезонного гриппа показали, что человек может быть заразен за 1 день до проявления симптомов и через 7 дней после начала заболевания. Дети, в особенности младшего возраста, могут быть потенциальными распространителями вируса в течение более длительного периода времени.

Вирусы H1N1 не передаются с пищей. Инфицирование новым вирусом HIN1 через свинину или продукты из нее невозможно. Употребление продуктов из свинины, обработанной и приготовленной надлежащим образом, полностью безопасно.

Водопроводная вода, обработанная существующими способами дезинфекции, не представляет особого риска передачи вирусов гриппа, при этом обеспечивается высокая степень защиты ее от вирусов. На настоящий момент не выявлено документально подтвержденных случаев заболевания гриппом, причиной которого является зараженная питьевая вода.

В настоящее время неизвестно, насколько опасным этот вирус станет для широких масс населения. Во время сезонного гриппа существуют определенные группы населения, которые подвержены большему риску возникновения серьезных осложнений. Среди них люди в возрасте от 65 лет, дети до пяти лет, беременные женщины, а также люди любого возраста, страдающие хроническими заболеваниями.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Симптомы нового вируса гриппа H1N1 похожи на симптомы сезонного гриппа. Среди них высокая температура, кашель, боль в горле, насморк или заложенный нос, ломота в теле, головная боль, озноб и чувство усталости. Многие из зараженных больных жаловались также на понос и рвоту. Кроме того, как и в случае с сезонным гриппом, в результате вызываемого этим вирусом заболевания зафиксированы серьезные и даже смертельные случаи.

В зависимости от уровня интоксикации, выраженности лихорадки, а также поражения респираторного тракта следует различать следующие клинические формы в зависимости от степени тяжести заболевания.

Легкая форма (включая стертые и субклинические). Температура тела нормальная или в пределах 38,0°С; поражение верхних дыхательных путей, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.

Среднетяжелая форма. Температура тела 38,0-39,0°С. Инфекционный токсикоз умеренно выражен: слабость, головная боль. Поражение верхних дыхательных путей. Возможны: круп, сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др.

Тяжелая форма. Температура тела 39,0-40,0°С. Судороги, галлюцинации, рвота, возможна диарея.

Гипертоксическая форма. Гипертермический (40,0°С и выше), менингоэнцефалитический, геморрагический синдромы.

В зависимости от характера течения гриппа различают: а) гладкое, без осложнений; б) с возникновением вирус-ассоциативных осложнений (энцефалит, серозный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.); в) с возникновением бактериальных осложнений (пневмония, гнойно-некротический ларинготрахеобронхиты, отит и др.).

Указанные клинические признаки необходимо учитывать при решении вопроса о месте лечения пациента: дома или в стационарных условиях.

У взрослых среди признаков, наличие которых потребует срочной медицинской помощи в стационарных условиях, могут быть следующие:

·      затрудненное дыхание или одышка;

·      боль или сдавливание в груди или брюшном отделе;

·      внезапное головокружение;

·      спутанность сознания;

·      сильная или непрекращающаяся рвота;

·      некоторое облегчение симптомов гриппа, которые затем вернулись, сопровождаемые жаром и усилившимся кашлем.

Грипп у беременных. Считается, что беременные женщины, болеющие гриппом  H1N1, будут обнаруживать признаки типичного острого респираторного заболевания (температура, боли в горле, ринорея и т.п.). У многих беременных женщин будет регистрироваться типичное течение неосложненного гриппа. Однако у некоторых беременных женщин заболевание может стремительно прогрессировать и осложняться вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием матери может развиться дистресс-синдром у плода.

Грипп у ВИЧ-инфицированных лиц. В настоящее время не имеется документально подтвержденной информации о клинической взаимосвязи между ВИЧ и вирусом гриппа А(H1N1), распространение которого, инкубационный период и клинические проявления были в основном схожими с обычным сезонным вирусом гриппа. Однако в группы повышенного риска с точки зрения развития осложнений от сезонного гриппа включают лиц с иммунодефицитными заболеваниями, в т.ч. и ВИЧ инфекцию. Риск смертельного исхода от сезонного гриппа возрастает для ВИЧ-инфицированных людей по сравнению с общим населением. Исследования показали, что среди ВИЧ-инфицированных людей симптомы гриппа могут быть более выраженными и длительными, а риск связанных с гриппом осложнений более высоким. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица должны рассматриваться как группа повышенного риска и приоритетная для проведения профилактических и терапевтических мер, направленных против гриппа, включая и возникающую вирусную инфекцию гриппа А (H1N1).

Особенности гриппа у малолетних детей. В настоящее время недостаточно информации о том, как этот новый вирус, распространяющийся среди людей, может затронуть детей. Однако из опыта работы с сезонным гриппом и прошлыми пандемиями известно, что малолетние дети, особенно младше 5 лет, подвержены высокому риску осложнений, связанных с гриппом. Следует учитывать, что болезни, вызванные инфекцией вируса гриппа, на основании только клинических симптомов трудно отличить от болезней, вызванных другими дыхательными респираторными микроорганизмами.

У детей среди клинических признаков, наличие которых потребует срочной медицинской помощи, могут быть следующие:

·      учащенное или затрудненное дыхание;

·      синюшность кожных покровов;

·      отказ от достаточного количества питья;

·      сильная или непрекращающаяся рвота;

·      непробуждение или отсутствие реакции;

·      настолько возбужденное состояние, что ребенок сопротивляется, когда его берут на руки;

·      некоторое облегчение симптомов гриппа, которые затем вернулись, сопровождаемые жаром и усилившимся кашлем.

Правила сбора клинического (секционного) материала для лабораторного исследования. Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов (См. методические рекомендации Роспотребнадзора от 24.05.2009 № 01/7161-9-34 «Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа А(H1N1), у людей»). Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами. От одного больного отбирают две пробы, одну пробу для проведения первичного исследования материала методами ПЦР, вторую – для проведения вирусологического исследования.

Для исследования забирают следующие виды клинического материала:

-                      смывы из полости носа и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);

-                      мазки из полости носа (для ОТ-ПЦР-анализа) и ротоглотки (для ОТ-ПЦР-анализа);

-                      носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ОТ-ПЦР-анализа).

Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора.

Перечисленные выше процедуры по забору клинического материала обученный медицинский персонал осуществляет в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ «Лепесток-200»), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойными резиновыми перчатками. После процедуры отбора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 суток после появления клинических признаков заболевания.

Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки.

От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость. Отправку материала в лабораторию осуществляют в транспортной таре со стабилизирующей средой.

Упаковка и транспортирование образцов. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

1) В транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластмассовые пробирки или флаконы с завинчивающимися крышками, проверенные на герметичность); плотно закрытый верхний конец транспортной емкости вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин и др.); емкость маркируют.

2) В плотный полиэтиленовый пакет подходящего размера с ватой (или другим гигроскопичным материалом) в количестве достаточном для адсорбции всего образца в случае его утечки; полиэтиленовый пакет следует герметично заклеить или запаять.

В отдельный полиэтиленовый пакет вкладывают бланк направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала. Пакеты с образцами от одного пациента вместе с направлением упаковывают во второй плотный полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковывание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет.

Герметично закрытые полиэтиленовые пакеты помещают в термоизолирующий плотно закрывающийся контейнер (термос, сумка–холодильник), приспособленный для транспортирования биологических материалов. В термоконтейнеры и термосы помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. К наружной стенке термоконтейнера или термоса прикрепляют этикетку с указанием вида материала, условий транспортирования, названия пункта назначения.

Транспортирование проб клинического материала в лаборатории для первичного исследования осуществляется нарочным, информированным о правилах доставки материала в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.

Критерии диагностики гриппа А (H1N1).

При отсутствии лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей на данной территории больной является подозрительным по диагнозу грипп А(H1N1), если у пациента имеется ОРЗ тяжелого течения с неясной этиологией при наличии как минимум двух из перечисленных симптомов:

-         температура тела выше 38°С;

-         насморк или заложенность носа;

-         боль в горле;

-         кашель;

-         затрудненное дыхание или дыхательная недостаточность,

в комбинации хотя бы с одним из следующих эпидемиологических признаков в период 1-7 дней перед появлением симптомов:

- посещение мест регистрации гриппа А(H1N1) у людей;

- тесный контакт (в радиусе 1 метра) с лицом, являющимся подозрительным, вероятным или подтвержденным случаем гриппа А(H1N1);

- контакт с погибшими или больными свиньями, уход, убой, разделка, подготовка к употреблению свинины, или контакт с их останкам или объектами окружающей среды на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи гриппа А(H1N1) у животных или людей;

- манипуляции с образцами клинического материала (от животных или людей), подозрительным на зараженность гриппом А(H1N1) в лаборатории или в иной обстановке;

- употребление сырых или недостаточно приготовленных продуктов из свинины на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи гриппа А(H1N1) у животных или людей.

- тесный контакт с лабораторно подтвержденными инфицированными гриппом А(H1N1) животными.

Вероятный случай гриппа А(H1N1) - лицо, умершее от необъясненного острого респираторного заболевания, которое расценивается как эпидемиологически связанное по времени, месту и экспозиции с вероятным или подтвержденным случаем гриппа А(H1N1), а также лицо, отвечающее критериям для подозрительного случая, и одному из дополнительных критериев:

-             инфильтраты или признаки острой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки плюс признаки дыхательной недостаточности (гипоксемия, выраженное тахипноэ) или

-             положительный результат лабораторного подтверждения инфекции, вызванной вирусом гриппа А(H1N1), но недостаточное лабораторное подтверждение инфекции.

Подтвержденный случай гриппа А(H1N1). При отсутствии регистрации заболевания людей, вызванных вирусом гриппа А(H1N1), на данной территории при получении хотя бы одного положительного результата при использовании ОТ-ПЦР выдается предварительный положительный ответ, и образцы направляются для подтверждающего тестирования в референс-лабораторию.

В период регистрации заболевания людей, вызванных вирусом гриппа А(H1N1), на данной территории, обязательное подтверждающее тестирование не проводят, и при получении хотя бы одного положительного результата при использовании ОТ-ПЦР выдается окончательный положительный ответ.

ЛЕЧЕНИЕ

Противовирусные препараты, дозы, схемы лечения и химиопрофилактики гриппа А(H1N1) те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.

Характеристика основных противогриппозных препаратов.

Производные адамантана (ремантадин, альгирем, амантадин). Противовирусный эффект этих препаратов заключается в блокаде ионного канала, образуемого вирусным белком М2, что изменяет pH внутри вириона и препятствует освобождению рибонуклеопротеина вируса и транскрипции генома. К сожалению, у большинства изолятов вируса H1N1 в результате мутации появилась резистентность к химическим препаратам. Однако данная мутация носит нестабильный характер и вероятность возврата вируса к своему исходному состоянию чувствительности к адамантанам весьма велика. Наконец, поскольку в настоящее время все свойства вируса гриппа А(H1N1) подробно не изучены, ремантадин и его аналоги остаются препаратами, запасы которых следует иметь.

Ингибиторы активности нейраминидазы (озельтамивир – «Тамифлю®», занамивир – «Реленца®»). Препараты этой группы ингибируют функцию вирусного фермента нейраминидазы, блокируя высвобождение новых вирусных частиц из клеток и дальнейшее распространение вируса в организме. Препараты данного класса в настоящее время являются единственными, чувствительность к которым у вирусов гриппа высока. В целом, эта группа препаратов имеет широкий спектр противовирусной активности и проявляет высокую активность против вирусов гриппа А и В.

В России получил распространение арбидол – представитель класса индолов. Арбидол действует на ранней стадии вирусной репродукции – ингибирует процесс слияния вирусной оболочки с мембранами. Иммуномодулирующий, интерферониндуцирующий и антиоксидантный эффекты. Чувствительность к арбидолу изолятов вируса H1N1 пока мало изучена.

Препараты интерферона и их индукторы. Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток макроорганизма. Наиболее распространенными препаратами интерферона являются рекомбинантные (генноинженерные) соединения: гриппферон, виферон, реаферон.

К индукторам интерферона относятся соединения синтетического и природного происхождения: амиксин, циклоферон, неовир (низкомолекулярные синтетические соединения), кагоцел, ларифан, ридостин (природные соединения). Большинство из них показали эффективность при профилактике и лечении ОРВИ.

Таблица 1 - Этиотропная терапия гриппа

Лечение беременных. Материнская гипертермия в течение первого триместра удваивает риск развития врожденных дефектов и неблагоприятных исходов. Риск может быть снижен путем  применения жаропонижающих препаратов или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Ацетаминофен (парацетамол) представляется лучшим препаратом выбора для лечения жара во время беременности, хотя данные относительно даже этого обычного средства ограничены.

Клинических исследований по оценке безопасности озельтамивира, занамивира, ремантадина для беременных женщин не проводилось. Однако не было информации о неблагоприятных эффектах у женщин, которые получили озельтамивира и занамивира в период беременности или у младенцев, рожденных этими женщинами. Из-за неизвестных эффектов, которые оказывают противогриппозные лекарства на беременных женщин и плод, эти препараты можно использовать в тех случаях, когда потенциальная польза перевешивает потенциальный риск для зародыша или плода.

Вопросы, которые следует принять во внимание при кормлении грудью. Младенцы, которых не кормят грудью, особенно уязвимы для инфекции с последующей госпитализацией в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам-роженицам следует настоятельно рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. В идеальном случае, младенцы должны получать большую часть питания из грудного молока. Необходимо устранить ненужные добавки к питанию с тем, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител.

Если женщина больна, ей следует продолжить кормление грудью и увеличить частоту кормления. Если заболевание матери не позволяет обеспечить безопасное кормление грудью, ей нужно это рекомендовать сцеживать молоко. Риск передачи гриппа А(H1N1) через грудное молоко неизвестен. Однако сообщения о виремии при сезонном гриппе редки. Сцеженное молоко следует использовать для младенцев, которые настолько ослаблены болезнью, что не могут кормиться грудью.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов с коррекцией КОС и электролитного баланса. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей назначают гистаминоблокаторы. Телфаст 120-180 мг 1 раз в сутки. При тяжелых формах гриппа показаны ГКС, апротинин. Больным, с развившимся острым РДС, лечение проводят в условиях ОРИТ с обязательной респираторной поддержкой (экстракорпоральная оксигенация). Вводится сурфактант (Биосурф).

Использование жаропонижающих препаратов для лечения детей.

Аспирин или содержащие аспирин препараты нельзя вводить заболевшему в возрасте 18 лет и младше из-за риска развития синдрома Рея. При гипертермии рекомендуют прием парацетамола, ибупрофена per os или в свечах.

Антибиотикотерапия показана при вторичной бактериальной инфекции.

Меры предосторожности при уходе за больными гриппом А(H1N1). В настоящее время вакцины для защиты от инфицирования новым вирусом H1N1 не существует. Для предотвращения распространения таких респираторных болезней, как грипп, необходимо придерживаться обычных мер повседневной гигиены.

Медицинскому персоналу следует использовать стандартные меры предосторожности, а также меры, обеспечивающие снижение риска капельной или контактной передачи инфекционных агентов при проведении всех действий по лечению пациента и выполнять их в течение 7 дней после начала болезни или до тех пор, пока не разрешатся симптомы болезни. Персонал, обеспечивающий медицинский уход или собирающий клинические образцы от подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания, должен носить одноразовые нестерильные перчатки, медицинские маски, халаты и защиту для глаз (защитные очки) для предотвращения контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой глаза. Следует выполнять правила по гигиене рук посредством помывки водой с мылом или использования дезинфицирующего средства для рук непосредственно после снятия перчаток и после любого контакта с выделениями из органов дыхания больных.

Приложение 1.

Список нормативно–методических документов:

·       Методические указания МУ 3.4.1028 – 01 «Организация и проведение первичных мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение».

·       Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)».

·       Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности».

·       Методические указания МУ 1.3.1794-03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I-II групп патогенности».

·       Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав  потребителей и благополучия человека № 751 от 23.10.2005 г. «Об учреждении Временного регламента взаимодействия  территориальных управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и  федеральных государственных учреждений здравоохранения – центров гигиены и эпидемиологии  в субъектах Российской Федерации»

·       Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав  потребителей и благополучия человека № 373 от 31.03.2005 г. «О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями».