Научно-исследовательская работа

Объектом исследования являются перфоративные язвы ДПК.

Цель работы — разработка методик устранения перфоративных язв ДПК.

В процессе работы проводились клинические исследования по оптимизации способов лечения перфоративных дуоденальных язв.

В результате исследования впервые были применены модифицированные дуоденопластики с использованием двухуровневого непрерывного шва в клинической практике БСМП№2, ОКБ.

 

Эффективность разработанных методик определяется

1. Использование орогастрального зонда позволяет избежать разрыва спаек по линии шва, так как не требует выделения исследуемого органа. Использование электронного манометра позволяет обеспечить точность измерения;

2. Доденопластики с использованием двухуровневого непрерывного шва снижают вероятность несостоятельности за счет меньшей компрессии интрамуральных сосудов.

 

 

 

 

 

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

 

В настоящем отчете о НИР применяют следующие термины с соответствующими определениями:

Двухуровневый непрерывный кишечный шов – это способ соединения тканей стенки кишки одной нитью, в два уровня, с формированием узлов фиксаторов.

Дуоденопластика – это пластическое закрытие образовавшегося дефекта собственными тканями стенки двенадцатиперстной кишки.

Радикальная дуоденопластика – вид оперативного вмешательства, предусматривающий полное устранение осложненной язвы.

Обозначения и сокращения:

- ДПК двенадцатиперстная кишка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

В России заболеваемость прободной язвой колеблется от 11,7 до 25,9 на 100 тысяч населения [1]. Послеоперационная летальность по данным литературы уже многие годы составляет от 5 до 17,5% [2], достигая при этом у больных пожилого и старческого возраста 40-65% [3, 4, 5, 6]. В современной литературе нет какого-либо конкретного определения принципов лечения, прободных дуоденальных язв с выраженным перифокальным инфильтратом, а также пенетрирующих в гепатодуоденальную связку [4]. Однако, как показывает практика, у 50-70% больных в ближайшие годы после выписки из хирургического стационара наступает рецидив язвы после ушивания [6, 7, 8]. Поиск оптимального технического решения лечения обозначенной когорты пациентов в рамках индивидуального подхода сохраняет свою актуальность [9].

На сегодняшний день технологии в хирургии продвинулись далеко вперед. Новые методы хирургического лечения органов желудочно-кишечного тракта активно внедряются, как в плановой, так и в экстренной хирургии [19]. Но не смотря на уровень технического прогресса, в основе большинства операций на ЖКТ лежит кишечный шов. В свою очередь существует такая проблема, как несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде после ушивания ран желудка и двенадцатиперстной кишки, которая не имеет тенденции к снижению и составляет, по разным данным, от 1,5 до 3% [15]. При этом летальность достигает 80% [16,17]. Поиск путей изменения условий заживления раны, в том числе за счет уменьшения компрессионного влияния наложенных швов на архитектонику интрамуральных сосудов, является актуальным и требует дальнейшего изучения.

 

 

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ БЛОК РАБОТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ У МЕЛКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

Цель исследования. Разработка и апробация универсального метода измерения механической прочности кишечных швов. Сравнение механической прочности четырех видов кишечных швов.

Материал и методы. Исследование проводилось в условиях экспериментальной операционной на базе кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ОмГМУ. В эксперимент были включены 24 крысы линии Wistar – самцов и самок пятимесячного возраста массой 250±30 г. При проведении исследования соблюдались морально-этические принципы проведения биомедицинских экспериментов на животных в соответствии с Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментов (Страсбург, Франция, 1986), межгосударственным стандартом ГОСТ 33216-2014 [13]. Экспериментальная работа одобрена Локальным Этическим Комитетом Омского государственного медицинского университета - протокол № 107 от 02.10.2018. Лабораторных животных допускали в эксперимент спустя 12 ч после последнего кормления при свободном доступе к воде. Операционное вмешательство производилось под общей анестезией (диэтиловый эфир). Шерсть в области операционного поля сбривали сухим способом. Операционное поле обрабатывали 0,5% раствором хлоргексидина-биглюконата на 70% этаноле, после чего операционное поле обкладывали стерильными марлевыми салфетками. Операционный доступ осуществлялся путем срединной мини лапаротомии. В рану выводили желудок. В области тела желудка со стороны передней стенки в бессосудистой зоне проводился разрез через все слои, длиной 15 мм (рис.1), желудочное содержимое эвакуировалось с помощью ватных тампонов.

             

Рисунок 1: где 1 –желудок; 2 – разрез 15 мм в бессосудистой зоне желудка.

Рана ушивалась в поперечном направлении к оси желудка одним из исследуемых видов швов. Для наложения швов использовали полигликолидную нить (PGA) 4/0 с атравматической иглой 20мм (1/2) (рис.2).

 Рисунок 2: где 1 – желудок; 2 – двухуровневый непрерывный шов без захвата слизистой.

 

                   

Желудок погружали в брюшную полость, производили контроль гемостаза, счет материала и инструментов, послойное ушивание раны. По срокам выведения из эксперимента животные были разделены на 3 серии (табл. 1). Второй этап эксперимента проводится в соответствии с разделением по сериям. Производится релапаротомия, в ране визуализируется желудок и двенадцатиперстная кишка. Далее ассистент проводит мягкий зонд, через пасть в желудок. Оператор фиксирует прохождение зонда, проведение зонда способствует визуализации пищевода. После того, как зонд достиг тела желудка, оператор пережимает пищевод и двенадцатиперстную кишку сосудистым зажимом типа "бульдог". Затем к зонду подключается распределительный кран со шприцем и электронным манометром, в просвет органа нагнетается воздух через зонд под контролем показаний прибора. (рис.3,4,5).

 Рисунок 3: где 1 – желудок; 2 – зажимы типа "Бульдог"; 3 – катетер, введенный в желудок через пасть.

 Рисунок 4: где 1 –– желудок; 2–– пищевод; 3– зонд; 4 ––ДПК.

 Рисунок 5: где 1 –желудок; 2 – двенадцатиперстная кишка; 3 – мезентереальные сосуды; 4 – пищевод; 5 – печень; 6 – шов; 7 – край раны брюшной стенки; 8 – зонд; 9 – шприц для нагнетания воздуха; 10 – зажим типа "Бульдог"; 11 – электронный манометр.

Нарушение герметичности регистрируется и фиксируется в памяти прибора. Для наглядной визуализации информации, цифровые данные выводятся в виде графика на смартфон (рис.6).

 

Рисунок 6.  График соответствует давлению разрыва двухрядного непрерывного шва на 3 сутки.

После проведения измерений, ткани по линии шва иссекаются и направляются на гистологическое исследование. После иссечения тканей желудок ушивается произвольно выбранным швом, после чего животное выводится из эксперимента.

Морфологическое исследование выделенных препаратов проводилось на базе патологоанатомического отделения БУЗОО МСЧ№9 города Омска с окрашиванием морфологических срезов гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование и фотопротоколирование производились с помощью микроскопа Axioskop 40 (CarlZeizz, Германия) с увеличением х20, оснащенного цифровой камерой Сanon EOS 550D. При микроскопии оценивали морфологические изменения по линии шва - клеточный состав, фазу воспаления, степень регенерации.

Результаты. Результаты, полученные в ходе исследования механической прочности, отображены в (табл.1).

Таблица 1. Результаты механической прочности зоны ушивания раны желудка представленными швами на 3, 5 и 7 сутки после операции.

 

Опираясь на полученные данные, можно констатировать, что на 3 сутки можно говорить только о трех швах, так как однорядный узловой шов оказался негерметичным (40 мм.рт.ст). Сравнивая три оставшиеся шва, мы видим, что два шва имеют удовлетворительную герметичность (двухрядный шов – 100 мм.рт.ст и непрерывный двухуровневый шов без захвата слизистой – 110 мм.рт.ст), а однорядный непрерывный шов без захвата слизистой можно считать герметичным, с показателем пневмопрессии в 60 мм.рт.ст. На 5 сутки при сравнении результатов можно предположить наличие хорошей герметичности непрерывного двухуровневого шва без захвата слизистой, с показателем пневмопрессии в 160 мм.рт.ст. и удовлетворительной герметичности трех оставшихся швов. На 7 сутки показатели пневмопрессии непрерывного двухуровневого шва без захвата слизистой остаются стабильно хорошими. Герметичность трех оставшихся швов стабильно удовлетворительная.

Результаты, полученные в ходе исследования выраженности спаечного процесса в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, позволяющие предположительно судить о биологической герметичности исследуемых швов, отображены в (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные результаты выраженности спаечного процесса в брюшной полости после операции при ушивания раны желудка представленными швами на 3, 5 и 7 сутки после операции.

 

В соответствие с результатами, представленными в таблице 2, можно констатировать, что наименьшая степень спаечного процесса в послеоперационном периоде фиксируется при наложении непрерывного двухуровневого шва без захвата слизистой, со средним значением в 1. 5 баллов. Следует отметить, что у животного, выведенного на 3 сутки с непрерывным двухуровневым швом без захвата слизистой, в области шва были лишь единичные наложения фибрина, что говорит о его высокой герметичности. Также можно отметить однорядный непрерывный шов без захвата слизистой, который показал стабильную герметичность и низкий уровень спаечного процесса, со средним значением в 2 балла. Два остальных шва показали высокий уровень спаечного процесса, даже при удовлетворительной герметичности шва.

При анализе микроскопических изменений в стенке желудка в зоне ушивания раны выявлены значимые различия в течении продуктивно-воспалительных и репаративных изменений в зависимости от примененного вида шва. Так на 3 сутки после зашивания раны двухрядным швом в исследуемой зоне отмечается выраженный отек, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и плазмоцитами подслизистой и мышечной оболочки, большое количество новообразованных капилляров с набуханием эндотелия при отсутствии каких-либо признаков репаративных изменений.

На 5-е сутки выраженная лейкоцитарная инфильтрация сохранялась в микропрепарате с применением двухрядного шва, признаки репаративной регенерации отсутствовали. В трех других микропрепаратах отек и воспалительно-клеточная инфильтрация носили умеренный характер в количественном выражении, качественно же наблюдались изменения в составе и соотношении элементов воспалительного инфильтрата – при сохранении в инфильтрате преобладания нейтрофильных лейкоцитов в небольшом количестве определялись лимфоциты и макрофаги. Кроме того, обращало на себя внимание сохранение послойности строения стенки и появление единичных фибробластов. Это свидетельствует о более раннем начале репаративных процессов.

Микроскопически на 7-е сутки проведения эксперимента в исследуемой зоне при ушивании желудочной раны двухрядным швом в стенке желудка выраженный фиброз в подслизистой основе, умеренная неравномерная инфильтрация лимфоцитами и лейкоцитами, явления ангиоматоза с полнокровием капилляров, в инфильтрате преобладают лимфоциты, определяются фибробласты в небольшом количестве. При ушивании желудочной раны однорядным непрерывным и однорядным узловыми швами в зоне исследования сохранялись явления ангиоматоза в виде обилия полнокровных капилляров с набухшим эндотелием. В базальных слоях слизистой отмечалась деформация и кистозное расширение отдельных желез. В тоже время в инфильтрате в умеренном количестве появляются и клетки фазы организации воспалительного процесса (лимфоциты, макрофаги, фибробласты). При исследовании зоны ушивания двухуровневым непрерывным швом, выявлено значительное затухание продуктивной реакции – сохраняется лишь незначительная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, архитектоника слизистой кишки практически не изменена, отмечаются незначительные отложения гемосидерина. В мышечной пластинке и артериолах отмечается формирование зрелой соединительной ткани.

Обсуждение. Физическая герметичность любого шва определяется главным образом его механической прочностью, которая зависит от ряда факторов. Первостепенным фактором является - правильно выбранный шов. Не даром, целые поколения хирургов старались разработать идеальный шов, который был бы относительно прост и одновременно прочен [20]. В последнее время, в научной среде набирают популярность однорядные серозно-мышечно-подслизистые швы. Несомненно, подобные швы могут применятся при ушивание тканей, где на них будет оказываться относительно низкое воздействие. В свою очередь, в участках с высокой нагрузкой, должен быть выбран более надежный вариант ушивания [22,23]. В качестве примера можно рассмотреть способы ушивания гигантских прободных язв двенадцатиперстной кишки [21]. При иссечении пораженных тканей в зоне некроза, образуется дефект больших размеров. В таких местах следует ожидать значительного натяжения тканей и возможного повышения внутрипросветного давления. По предварительным данным проведенного исследование, можно сделать предположение, что:

 1) при наложении двухрядного шва - узлы первого ряда находятся между серозных оболочек под вторым рядом швов, что, при возможном инфицировании, может привести к формированию микро-абсцессов, замедлению заживления раны со стороны серозной оболочки и угрозе несостоятельности в ранние сроки; 2) нарушение интрамурального кровообращения в серозной оболочке желудка (швы при наложении двухрядного узлового, однорядного непрерывного и однорядного узлового швов накладываются перпендикулярно сосудам и нервам желудочной стенки) является одним из важных патогенетических факторов развития ишемии (вследствие гипоксии), влияет на репаративные процессы в зоне ушивания и, следовательно, повышает угрозу несостоятельности в раннем послеоперационном периоде. Все вышеперечисленные аспекты минимизируются при применении двухуровневого непрерывного шва.

При проведении экспериментов, был использован высокотехнологичный способ измерения физической герметичности. В результате использования пьезоэлектрического манометра, информацию от которого получает и интерпретирует аналого-цифровой преобразователь (АЦП), снижается погрешность измерений. Также при использование данного метода, становится возможным минимизировать шанс нарушения герметичности до начала исследования. Это достигается за счет того, что не требуется выделения желудка из брюшной полости.

Заключение. Данный способ позволяет снизить погрешность в измерении физической герметичности, тем самым повышая достоверность исследования. Использование орогастрального зонда позволяет избежать разрыва спаек по линии шва, так как не требует выделения исследуемого органа. Использование электронного манометра позволяет обеспечить точность измерения, за счет низкой погрешности используемого в нем датчика (+1 - 5 мм.рт.ст), а также позволяет точно регистрировать давление разрыва.

 

 

2. КЛИНИЧЕСКИЙ БЛОК РАБОТЫ

 

 

Цель исследования. Внедрение в клиническую практику способа радикальной дуоденопластики при операциях по поводу прободных язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. Исследуемую группу составили 24 пациента, подвергшихся оперативному лечению в хирургическом отделении БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2» города Омска по поводу прободных язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) в период с мая 2014 по октябрь 2018 г. Мужчин было 21 (87,5%), женщин – 3(12,5%). В возрасте от 32 до 81 года, средний возраст составил 54,3 +14,7 года (95% ДИ: 48,1; 60,5).

Критерием включения в исследование являлись: установленный диагноз прободная хроническая язва передней стенки луковицы ДПК; длительность заболевания менее 12 часов; невозможность ушивания прободной язвы из-за выраженных инфильтративных изменений перифокальной зоны (прорезывании нитей при ушивании), а также подозрение на пенетрацию в гепатодуоденальную связку, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: длительность заболевания более 12 часов; вовлечение в патологический процесс пилорического отдела желудка, механическая желтуха, наличие признаков декомпенсированные болезни сердца, легких, печени, почек.

В течение двух часов с момента перфорации поступили 2 (8,3%) больных, в сроки от 2 до 12 часов – 22 (91,7%). Язвенный анамнез от 2 до 16 лет имели все 24(100%) пациентов.

По распространенности воспалительного процесса пациенты представлены двумя подгруппами: первая 15 больных (62,5%) – язвы пенетрирующие в гепатодуоденальную связку, без нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков; вторая подгруппа представлена 9 больными (37,5%) – диаметр перифокальной инфильтрации более 2,0см, в этих случаях наиболее часто и происходит прорезывания лигатур при ушивании перфорации.

Наиболее встречающаяся сопутствующая патология исследуемого контингента представлена в таблице 3

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих заболеваний.

 

Львиная доля коморбидных состояний пришлась на пациентов из первой подгруппы, это били больные в возрасте от 51 до 81 года, средний возраст составил 63,5 +9,7 года (95% ДИ: 58,1; 68,9). Пациенты второй подгруппы имели минимум сопутствующей патологии, что связано с относительно молодым возрастом от 32 до 47 лет: средний возраст составил 39,0 +5,6 лет (95% ДИ: 34,7; 43,3).

Диагноз «Прободная язва» выставлен на основании анамнестических данных, клинической картины, лабораторно-инструментальных методов исследования. Причем, отсутствие печеночной тупости было у 19 (79,2%) больных, свободный газ на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлен в 20 (83,3%) случаях. В 4 (16,7%) случаях при подозрении на прикрытую перфорацию была выполнена дооперационная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), выявившая, кроме перфоративного отверстия на передней стенке, язвенный кратер на верхне-задней стенке луковицы ДПК.

Оперативное вмешательство всем 24 пациентам произведено в объёме верхне-срединной лапаротомии, поперечной дуоденотомии через перфоративное отверстие, при наличии пенетрации: экстерриторизации и обработки язвенного кратера, пенетрирующего в гепатодуоденальную связку; иссечение пораженных тканей передней стенки дуоденум - язвы с прободным отверстием (с последующим гистологическим исследованием), зашивании раны кишки двухуровневым непрерывным швом (викрил 3/0), санации и дренирования брюшной полости. Показанием к избранному объему вмешательства, согласно национальным клиническим рекомендациям [1], явилась невозможность ушивания прободной язвы из-за выраженной рубцово-инфильтративной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, прорезывании нитей при ушивании, подозрение на пенетрацию в гепатодуоденальную связку.

Способ реализовался следующим образом: поперечно рассекали переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации (рис. 7 А).

 

 

 

 

При пенетрации выполняли экстерриторизацию и обработку язвенного кратера, пенетрирующего в гепатодуоденальную связку с мукоклазией остатков слизистой в зоне язвенного поражения. Мобилизовали ДПК по Кохеру. Во всех случаях производили иссечение язвенного дефекта на передней стенке орально и аборально, под визуальным контролем до границы периульценарного (рис. 7 Б).

Пластику передней стенки луковицы ДПК начинали наложением непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва в поперечном направлении к оси дуоденум: первый стежок непрерывного шва делали на краниальном углу образованной кишечной раны, завязывали первый узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывали 4-5 стежков непрерывного обвивного вворачивающего серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производили на каудальном углу образованной кишечной раны (рис. 7 В), нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-«фиксатор», далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5см от первой линии шва погружали последнюю челночным серо-серозным швом (рис. 7 Г), нить затягивали до соприкосновения тканей и связывали конец нити с нитью первого узла-«фиксатора» (рис. 7 Д) [патент РФ на изобретение № 2654272 от 17.05.2018]

Лечение в раннем послеоперационном периоде выполнялось всем пациентам однотипно и включало антисекреторную и эрадикационную фармакотерапию [1], так же производилась коррекция сопутствующей патологии. Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Отдаленные результаты через 30 суток и 1 год после оперативного вмешательства оценивались по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ «Microsoft Office Excel» и «STATISTICA 6,0» на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М±σ).

Результаты. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 70,0 +13,7 мин (95% ДИ 64,2; 75,8) min 45, max 95; причем в первой подгруппе: 78,0 +10,5 минут (95% ДИ:72,2; 83,8), min 60, max 95; во второй подгруппе - 57,2 +8,3 минут (95% ДИ: 50,8; 63,6), min 45, max 70. Длительность стационарного лечения – от 7 до 17 койко-дней, среднее значение 12,0+2,65 к/дн (95% ДИ: 10,9; 13,1); причем в первой подгруппе: 13,3+2,06 к/дн (95% ДИ: 12,0; 15,0) min 11, max 17, а во второй - 9,8+1,98 к/дн (95% ДИ: 8,3; 11,3) min 7, max 14.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде имели место в 20% случаев, их распределение представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение пациентов в зависимости от осложнений, возникших в послеоперационном периоде

 

У четырех пациентов на 3-4 сутки в области раны передней брюшной стенки (верхне-срединная лапаротомия) выявлены инфицированные серомы (от 3 до 8 мл), после опорожнения и адекватного дренирования патологический процесс купировался на 5-7 сутки.

Послеоперационный период у одного пациента 69 лет, исходно страдающего хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хроническим бронхитом, осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией (длительность оперативного вмешательства составила 95 минут); второй случай правосторонней нижнедолевой пневмонии выявлен после операции у пациента 45 лет страдавшего хроническим бронхитом на фоне длительного курения. На фоне проводимой антибиотико- и противовоспалительной терапии отмечено стихание воспалительного процесса в обоих случаях. Пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 17 и 14 сутки после операции.

Осложнений, связанных с особенностями выполнения оперативного вмешательства, в виде несостоятельности швов ушитой раны ДПК не отмечено. Все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии, смертельных исходов не было.

Через 30 суток после операции в амбулаторно-поликлинических условия обследовано 20 (83,3%) пациентов. Во всех случаях при ФГДС выявлены признаки стихающего воспаления (поверхностного дуоденита), белый рубец на передней стенке имел линейную форму, была отмечена незначительная деформация просвета кишки.

Через 1 год после операции удалось обследовать 14 (66,7%) пациентов. Во всех случаях при ФГДС выявлены признаки катарального или атрофического дуоденита без рубцовой деформации просвета. Рецидива язвы не наблюдалось.

Обсуждение: При перфорации хронических дуоденальных язв с выраженным объемом перифокальной инфильтрации, как частное проявление с пенетрацией в гепатодуоденальную связку, радикальные вмешательства представлены резекциями желудка, уносящими кислотопродуцирующую зону [2, 10, 11, 12]. Однако, в современной ургентной хирургии все более явственно прослеживается тенденция к органосберегающим операциям, что, безусловно, является обоснованным у лиц пожилого и старческого возраста, когда пептическое звено патогенетической цепочки ульцерогенеза перестает играть решающее значение [6, 13]. У когорты возрастных пациентов на первый план выходят трофические изменения в области очага язвенной деструкции, обусловленные сосудистым компонентом, на фоне длительно существующего воспалительного очага происходят дегенеративно-склеротические изменения стенки интрамуральных сосудов в зоне поражения [13]. Наиболее часто язвы в этом возрасте не являются кислотозависимыми заболеваниями и переходят в разряд трофических, все это предполагает коррекцию объема оперативного вмешательства. Вследствие этого только хирургическое удаление язвы может привести к излечению пациентов пожилого и старческого возраста от язвенной болезни. Для более молодых больных, страдающих хронической дуоденальной язвой, удаление очага язвенной деструкции («язвенная болезнь без язвы» [13]), при адекватной противоязвенной терапии впоследствии, способствует созданию более благоприятных условий для репаративной регенерации в зоне дефекта кишечной стенки, снижает степень рубцовой деформации просвета и рецидива язвы.

 Это послужило поводом для разработки и внедрения в клиническую практику способа радикальной дуоденопластики при гигантских прободных дуоденальных язвах [патент РФ на изобретение № 2654272 от 17.05.2018]. Прототипом предлагаемого способа является тотальная радикальная дуоденопластика по В.И. Оноприеву [13]. Термин «радикальная» предусматривает полное устранение осложненной язвы, а «дуоденопластика» - пластическое закрытие собственными стенками дефекта, образовавшегося в двенадцатиперстной кишке [13]. Отличительными чертами использованного, авторского способа являются: рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие и использование двухуровневого непрерывного шва, не проникающего в просвет кишки. И если первое позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой; произвести адекватное иссечение язвенного дефекта до границы периульценарного отека, уменьшив при этом вероятность повреждения пилорического жома, то второе снижает вероятность инфицирования и увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, повышает механическую прочность места ушивания и минимизирует возможность несостоятельности швов.

Результаты сравнительного анализа показали, что средняя продолжительность операции и длительность стационарного лечения соответствуют аналогичным временным интервалам, характерным для описанного объема оперативного вмешательства, представленным в литературе [2, 4, 6].

Показатели структуры осложнений в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с общей статистикой других исследований [2, 4, 6, 14], однако обращает на себя внимание отсутствие случаев несостоятельности швов зоны ушитой кишечной раны.

Фиброгастродуоденоскопия через 1 год (табл. 5) после операции не выявила выраженной деформации просвета двенадцатиперстной кишки в зоне дуоденопластики, рецидив язвы был в 1 (7,1%) случае, что свидетельствовало об обоснованном объеме оперативного вмешательства у данной категории больных.

Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от результатов фиброгастродуоденоскопии через 1 год после операции.

 

Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год (табл. 6) после операции свидетельствуют об удовлетворенности пациентов результатом оперативного вмешательства

Таблица 6. Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год после операции.

интегральные средние значения физического (PH – 53,8±20,6) и психологического компонента здоровья (MH – 60,7±21,7).

Заключение. Применение предложенного способа дуоденопластики с использованием двухуровневого непрерывного шва при перфоративной язве передней стенки луковицы ДПК позволяет минимизировать вероятность летального исхода обусловленного несостоятельностью швов, является воспроизводимым и может быть использовано в клинической практике.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Сажин В.П., Бронштейн П.Г., Зайцев О.В. и др.  Национальные клинические рекомендации «Прободная язва» // XII Съезд хирургов России «Актуальные вопросы хирургии». г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015. 37с. http://общество-хирургов.рф/upload/perforated_ulcer.pdf (дата обращения: 03.07.2019)

2.Вавринчук СА, Косенко ПМ, Чернышов ДС. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки Монография // Хабаровск, РФ: ИПКСЗ; 2013. 241 с.

3.Алекберзаде А.В., Крылов Н.Н., Рустамов Э.А., Бадалов Д.А., Поповцев М.А. Ушивание перфоративной пептической язвы: лапароскопическое или открытое? // Хирургия, 2017. N 2. С.45-50. doi: http://dx.doi.org/10.17116/hirurgia2017245-50

4.Совцов С.А. Летопись частной хирургии Часть 2: Прободная язва. Монография // Челябинск, - Изд-во «Цицеро» - 2016. – 165с.

5.Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment// Dig Surg 2010,V.-27.-P.161–169.

6. Винник Ю.С., Чайкин Н.А., Аксютенко А.Н., Петрушко С.И., Колесницкий О.А., Теплякова О.В. Отдаленные результаты радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Том 4, № 1 С. 21-28.

7.Крылов Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. № 1. С. 25–30.

8.Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С. и др. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами// Хирургия. 2005. № 3. С. 18-22.

9.Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Цилиндзь И.Т. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему выбора метода оперативного лечения// Новости хирургии. 2014 Том 22. № 3. С. 321-325. doi:10.18484/2305-0047.2017.6.574

10.Buck DL, Vester-Andersen M, Moller MH. Prompt Surgery Is Critical for Survival in Patients With Perforated Peptic Ulcer// Br J Surg. 2013;100:1045-49. V.-100.- P.1045-1049 https://doi.org/10.1002/bjs.9175

11.Cranford CA, Alson RO, Brudky EL III. Gastric disconnection in management of perforated giant duodenal ulcer// Am. J. Surg. 1988 ; 155 : 439-42.

12.Nobori C., Kimura K., Ohira G., Amano R. et al. Giant duodenal ulcers after neurosurgery for brainstem tumors that required reoperation for gastric disconnection: a report of two cases// BMC Surg. 2016. Vol. 16. P. 75. https://doi.org/10.1186/s12893-016-0189-3

13.Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни// Краснодар. 1995. 296с.

14.Christensen S., Riis A., Norgaard M. et al. Short-term mortality after perforated or bleeding peptic ulcer among elderly patients: a population-based cohort study//BMC Geriatr 2007, V. 7.- P. 8-12. doi:10.1186/1471-2318-7-8

15. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Леоненко И.В., Медведев С.С., Андреев С.С. Проблема надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости. Трудный пациент.-2005.-№4-С.18-23.

16. Семенов А. Г. [и др.] Способ хирургической профилактики несостоятельности кишечного шва. Медицинский альманах. – 2013. – №5 (29). – С. 138-144.

17. Красильников Д. М., Николаев Я. Ю., Миннуллин М. М. Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта. Практическая медицина. – 2013. – №2. – С. 27-31.

18. ГОСТ 33216-2014 Руководство по содержанию и уходу за лабораторными животными. Правила содержания и ухода за лабораторными грызунами и кроликами.

19. Прохоров Г.П., Сидоров А.В. Шайхелисламова А.О. Двухрядный прецизионный кишечный шов в условиях перитонита и характеристика регенерации межкишечных анастомозов. Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова – 2008. - №2. – С. 59-62.

20. Шотт А. В. Кишечный шов / А. В. Шотт, А. А. Запорожец, В. Ю. Клинцевич – Минск : Беларусь, 1983. – 160 с.

21. Цуканов Ю.Т., Никитин В.Н., Николайчук А.И., Клипач С.Г., Иовова Н.И. Ненатяжная пластика перфоративного отверстия пилородуоденальных язв с применением двухуровнего непрерывного шва без захвата слизистой. Вестник хирургической гастроэнтерологии – 2011. - №4. – С.53-57.

22. Different characteristics of circular staplers make the difference in anastomotic tensile strength / V.Giaccaglia P.Sileri // Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials - 2016. Volume 53, Pages 295-300.

23. Parker M., Wilson M., vanGoor H. etal. Adhesionsand colorectal surgery — callforaction // ColorectalDis.—2007.—Vol. 9 (Suppl. 2).—P. 66–72;

 

 

 

№ п/п	ФИО полностью	Ученое звание	Ученая степень	Дата рождения	Должность по основному месту работы	Структурное подразделение, телефон, E-mail руководителя
1	Полуэктов Владимир Леонидович	профессор	ДМН	05.05.1952	Заведующий кафедрой	Кафедра факультетской хирургии, урологии, 35-91-30, surgeonomsk@yandex.ru

№ п/п	ФИО полностью	Ученое звание	Ученая степень	Категория (руководитель, ответственный исполнитель, соисполнитель)	Дата рождения	Должность по основному месту работы	Структурное подразделение,  телефон, E-mail исполнителя
1	Полуэктов Владимир Леонидович	профессор	ДМН	руководитель	05.05.1952	Заведующий кафедрой	Кафедра факультетской хирургии, урологии, 35-91-30, surgeonomsk@yandex.ru
2	Никитин Вячеслав Николаевич	-	КМН	ответственный исполнитель	09.02.1966	Доцент кафедры	Кафедра факультетской хирургии, урологии, 35-91-30, surgeonomsk@yandex.ru
3	Норка Андрей Ефимович	-	КМН	ответственный исполнитель	21.06.1958	Доцент кафедры	Кафедра факультетской хирургии, урологии, 35-91-30, surgeonomsk@yandex.ru
4	Ситникова Валентина Михайловна	-	КМН	ответственный исполнитель	12.10.1953	Ассистент кафедры	Кафедра факультетской хирургии, урологии, 35-91-30, surgeonomsk@yandex.ru

№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Количество за 2019г.
			План	Факт
	Количество диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, защищенных исполнителями проекта	Ед.	-	-
	Количество диссертаций на соискание ученой степени доктора, защищенных исполнителями проекта	Ед.	-	-
	Количество статей в научных журналах, индексируемых в базе данных Web of Science	Ед.	-	-
	Количество статей в научных журналах, индексируемых в базе данных Scopus	Ед.	4	4
	Количество статей в научных журналах, индексируемых в базе данных РИНЦ с импакт-фактором не менее 0,3	Ед.	4	4
	Количество заявок на государственную регистрацию объектов интеллектуальной деятельности	Ед.	1	1
	Количество созданных в рамках реализации проекта объектов интеллектуальной деятельности, имеющих государственную регистрацию и правовую охрану на территории РФ	Ед.	1	1
	Количество монографий (глав в монографиях)	Ед.	-	-
	Количество учебников (глав в учебниках), учебных пособий (глав в учебных пособиях)	Ед.	-	-
	Количество тезисов докладов на международных/всероссийских НПК	Ед.	1	1

1. Никитин В.Н, Полуэктов В.Л.  Способ ушивания перфоративного отверстия "змеевидным" асептическим непрерывным швом. RU №2655295 24.05.2018
2. Никитин В.Н, Полуэктов В.Л.  Способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. RU №2654272 17.05.2018
3. Никитин В.Н, Полуэктов В.Л.  Способ радикальной дуоденопластики двухуровневым непрерывным швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки. RU №2664176 15.08.2018
4. Азаров Б.Ф., Азаров В.Ф., Полуэктов В.Л.  Способ измерения размеров объектов пищеварительного тракта по эндоскопической фотографии. RU №2664179 15.08.2018
5. Никитин В.Н. Устройство для интраорганных внутрипросветных инъекций. патент Р.Ф. №182779 от 31.08.2018