Темы работ: Лечение больных осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, основанные на концепции минимальной интраоперационной компрессией интрамуральных сосудов, включающей применение двухуровневого непрерывного шва. Исполнители В.Н. Никитин, В.М. Ситникова.
РУБЦОВО-ДЕГЕНЕРАТИВНОЕ КОЛЬЦО, КАК КАРКАС ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ
\Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику способа формирования «трудной» культи ДПК при гигантской пилородуоденальной язве осложненной перфорацией. Материал и методы: с 2009 по 2017гг. прооперировано 19 пациентов в возрасте от 38 до 82 лет, средний возраст - 59,6 лет. Критерий включения: наличие у пациента прободной гигантской пенетрирующей пилородуоденальной. Операция всем больным производилось в экстренном порядке, в объёме верхне-срединной лапаротомии, дистальной резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейсера-Финстерера, с применением предложенного способа формирования «трудной» культи [патент РФ № 2460474 от 10.09.2012], отличием которого являлось использование язвенно-стенотического кольца в качестве каркаса при ручном формировании «трудной» культи дуоденум, а так же двухуровневого непрерывного шва. Оценка результатов лечения производилась по продолжительности оперативного вмешательства, длительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Результаты: средняя длительность операции - 138,4 минут. Послеоперационная летальность - 15,8%. Длительность стационарного лечения: в среднем – 15,4. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и распространенный серозно-фибринозный перитонит возникли у одного пациента (5,3%), летальный исход наступил через сутки после релапаротомии от острого инфаркта миокарда. Через 1 год после операции неудовлетворительный результат отмечен у одного пациента, по результатам ФГДС выявлена язва задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза. Заключение: предложенный способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской осложненной пилородуоденальной язве позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов, что позволяет улучшить конечный результат.
ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ПЕРФОРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
Введение. В России язвенной болезнью желудка и дпк страдают около 1,5% населения [4]. Органосохраняющие вмешательства являются приоритетным направлением современной хирургии, поэтому закрытие перфоративного отверстия при прободной дуоденальной язве наиболее часто применяется в хирургической практике [1,7,12,14]. При оперативном лечении больных осложненной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвой сохраняется стабильно высокий процент несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде 0,5-1,5% Крылов Н.Н.[3], 4,1% Никитин Н.А.[6], 18,8% Зайцев О.В.[2]. Множество предложенных способов устранения перфорации является свидетельством того, что данная проблема ещё далека от окончательного разрешения [3,5,10, 13]. Это создает предпосылки для поиска новых технических решений в хирургии осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Цель исследования. Разработка и внедрение в клиническую практику надежных способов устранения перфорации осложненных язв двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы. С января 2009 по май 2017гг. прооперировано 103 пациента с прободными дуоденальными язвами. В первую группу вошли 84 пациента в возрасте от 15 до 78 лет с перфоративной язвой передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; мужчин - 73(86,9%), женщин - 11(13,1%); средний возраст - 35,4 лет (95% ДИ 23,2 – 46,4). Вторая группа представлена 19 пациентами в возрасте от 38 до 82 лет с гигантскими пенетрирующими дуоденальными язвами осложненными перфорацией; мужчин - 17(88,2%), женщин - 2(11,8%); средний возраст - 59,7 лет (95% ДИ 52,4 – 63,7).
Критерии включения в первую группу: локализация прободной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки; длительность заболевания до 12 часов, диаметр периульценарного инфильтрата до 2,5см, согласие пациента на включение в исследование. Критерии исключения: стеноз с формированием псевдодивертикулов двенадцатиперстной кишки; каллёзная язва. Критерием включения во вторую группу являлось наличие у пациента прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы (дефект слизистой размером более 2,5см с вовлечением мышечной пластинки подслизистого слоя), согласие пациента на включение в исследование. Критерии исключения: декомпенсированные болезни сердца, легких, печени, почек.
Длительность язвенного анамнеза больных первой группы: до 3-х лет - 51(60,7%), от 3 до 6 лет - 5(6,0%), у 28 пациентов (33,3%) язвенный анамнез отсутствовал; во второй группе: от 3 до 6 лет - 6(31,6%), от 7 до 10 лет - 5(26,3%) и более 10 лет - 8(42,1%). Все больные поступили и оперированы в стадии химического перитонита без проявлений абдоминального сепсиса. Устранение перфорации больным первой группы производилось по авторской методике [патент РФ на изобретение № 2372856 от 20.11.2009г.]. Суть, которой заключается в ушивании перфорации одной нитью в два уровня, с применением узлов-фиксаторов.
Реализация способа производилась следующим образом: на расстоянии 10-15см от противоигольного края нити (викрил, ПГА 3/0) формируют первый «узел-фиксатор»; первый стежок (рис. 1а) делают на двенадцатиперстной кишке в поперечном направлении с захватом серозно-мышечного слоя на ширину 5-7мм, ниже перфоративного отверстия на 0,5-1,0см. После выкола и протягивания нити делают второй стежок (рис. 1б) в продольном направлении на расстоянии 0,5 см. от перфоративного отверстия. Третий стежок (рис. 1в) – на 0,5-1,0см выше перфоративного отверстия в поперечном направлении к оси луковицы двенадцатиперстной кишки. Четвертый стежок (рис. 1г) параллельно второму, на расстоянии 0,5см. от перфоративного отверстия. Пятый стежок (рис. 1д) производят параллельно первому и нить выходит на противоположный край стенки двенадцатиперстной кишки. Все вколы делают на глубину серозно-мышечного слоя. Нить натягивают, до плотного соприкосновения тканей, и завязывают второй «узел-фиксатор», препятствующий расхождению.
Второй уровень накладывают этой же нитью на глубину серозно-мышечного слоя: первый вкол (рис. 2а) делают в поперечном направлении на 1,0 –1,5 см орально от линии шва первого уровня, следующий вкол (рис. 2б) – на стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 0,5-1,0см аборально от линии шва первого уровня, третий вкол (рис. 2в) производят в поперечном направлении на 1,0 - 1.5 см орально от линии шва первого уровня. Нить натягивают до плотного соприкосновения тканей, концы нити связывают между собой (рис. 2г).
Гигантские пенетрирующие дуоденальные язвы наиболее часто характеризуются двумя и более осложнениями [6, 13]. Преобладающее большинство - 14(73,7%) больных второй группы имели сочетание осложнений в виде перфорации, пенетрации и кровотечения; декомпенсированный стеноз с перфорацией и пенетрацией отмечен в 4(21,1%) случаях; у одного пациента имелись все четыре осложнения. Все рассматриваемые клинические случаи из второй группы по сложности мобилизации пилородуоденальной зоны относятся к третьей категории по модифицированной классификации A. Guarneri [6]. Циркулярная язва, поражающая весь диаметр просвета луковицы двенадцатиперстной кишки, обнаружена у четырех пациентов (23,5%). Оперативное вмешательство всем больным из второй группы производилось в объёме верхне-срединной лапаротомии, дистальной резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейсера-Финстерера, с применением предложенного способа формирования «трудной» культи [патент РФ № 2460474 от 10.09.2012].
Реализация способа производилась следующим образом: продольно рассекали переднюю стенку луковицы ДПК через центр перфоративного отверстия, орально, до границы резекции, и аборально от перфоративного отверстия, до линии формирующегося стеноза (рис. 3а), мобилизовали ДПК по Кохеру, отделяли острым путем заднюю стенку ДПК на 1,0см. от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, накладывали непрерывный вворачивающий серозно-мышечно-серозный шов (викрил, ПГА 3/0), первый стежок непрерывного шва делали на задней (мобилизованной) стенке ДПК с захватом серозно-мышечного слоя на расстоянии 0,3 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в головку поджелудочной железы, завязывали узел «фиксатор», восстанавливали целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывали 4-5 стежков непрерывного вворачивающего серозно-мышечно-серозного шва, не проникая в просвет кишки и погружая внутрь кольцо формирующегося язвенного стеноза, последний вкол на расстоянии 2,0 см от стенотического отверстия (рис. 3б), нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-«фиксатор», далее этой же нитью (викрил, ПГА 3/0) в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружали последнюю обвивным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора» (рис. 3в), для уменьшения нагрузки на линию шва на расстоянии 1,5 см краниально и каудально от линии шва накладывали два сближающих серо-серозных узловых шва (рис. 3г), нити первого и второго узлов-«фиксаторов» связывали между собой, погружая линию шва внутрь (рис. 3д).
Лечение после операции проводилось согласно национальным клиническим рекомендациям [7]. Пациентам первой группы перед выпиской из стационара (9-10 сутки) производилась контрольная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Оценка результатов лечения производилась по продолжительности оперативного вмешательства, длительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов.
Наблюдение отдаленных результатов проводилось в амбулаторно-поликлинических условиях в сроки от 3 месяцев до 7 лет после операции, обследовано 64 (76,2%) пациента из первой группы и 13 (68,4%) из второй. С этой целью проводились очное клиническое обследование, ФГДС и рентгеноскопия (при подозрении на стеноз выхода из желудка), а также анкетирование с интерпретацией результатов по модифицированной шкале Visick [9] для первой группы и расчет составляющих индекса качества жизни (ИКЖ) для второй группы, для этого была использована русскоязычная версия общего опросника SF-36 (Short Form) [1]. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Статистический анализ данных исследования проведен с помощью прикладных компьютерных программ «Microsoft Office Excel» и «STATISTICA 6,0» на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, приведены в их среднем значении со стандартным отклонением: М±σ или среднем арифметическом переменных с учетом 95% доверительного интервала.
Результаты. Первая группа: диаметр перфоративного отверстия в среднем составил 0,61±0,24 см, перифокального воспаления - 1,78±0,71 см (М±σ). Средняя продолжительность операции составила 39,6±14 минут (М±σ). Длительность стационарного лечения в среднем составила 9,65 койко-дней (95%ДИ:9,49;9,81). Послеоперационных осложнений и смертей не наблюдалось. При ФГДС на 9-10 сутки после операции в 53 (63,1%) случаях выявлено рубцевание язвенного дефекта в стадии красного рубца, при этом, у 48 (90,6%) больных рубец имел линейную форму. ФГДС, проведенная в амбулаторно-поликлинических условиях в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции, у больных первой группы выявила рецидив язвы у 23 (35,9%). Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки у подавляющего большинства пациентов 51(79,7%) первой группы отсутствовала. Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 43 (67,2%) пациентов первой группы. Средний балл по шкале Visick составил 4,9±0,5 (М±σ), что характеризует неплохую удовлетворенность в отдаленном периоде результатом операции пациентами. Неудовлетворительные оценки пациентов результатами оперативного вмешательства не выявлены.
Послеоперационная летальность во второй группе составила 15,8%. Средняя длительность операции составила 138,4 минут (95% ДИ: 121,4;153,1). Длительность стационарного лечения: от 7 до 26 койко-дней, в среднем – 15,4 (95% ДИ: 13,3; 17,9). Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и послеоперационная пневмония имели место в 2 случаях (10,5%) и явились причинами послеоперационной летальности во второй группе. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и распространенный серозно-фибринозный перитонит, выявленные на 6-е сутки после операции, возникли у одного пациента (5,3%), летальный исход наступил через сутки после релапаротомии от острого инфаркта миокарда. Раневая инфекция в раннем послеоперационном периоде была представлена двумя случаями (10,5%) в виде инфицированных сером (от 3 до 5мл) срединной раны передней брюшной стенки, выявленными на 3 сутки после операции. Купировать патологический процесс удалось на 4-6 сутки после опорожнения и адекватного дренирования. Через 1 год после операции неудовлетворительный результат отмечен у одного пациента (7,7%), по результатам ФГДС выявлена язва задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза размером 0,7Х0,3см, под фибрином. Пациент постоянно принимает антисекреторные препараты и наблюдается у гастоэнтеролога. Поверхностный гастрит культи желудка выявлен у 5(38,5%) больных, в остальных случаях патологических изменений не обнаружено. Результаты оценки качества жизни (КЖ) у 13 (68,4%) больных согласно показателям опросника SF-36 отображены в таблице 1. Рассчитаны интегральные средние значения физического (PH – 54,6±21,4) и психологического компонента здоровья (MH – 61,3±20,3).
Таблица 1. Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год после операции
|
Срок проведения опроса
|
Количество пациентов
(n)
|
Средние показатели шкалы опросника SF-36
|
|||||||
|
PF
|
RP
|
BP
|
GH
|
VT
|
SF
|
RE
|
MH
|
||
|
Через 1 год после операции
|
13
|
42,6 +12,3
|
60,2 +28,2
|
73,6 +20,4
|
66,3 +13,6
|
59,9 +20,7
|
63,5 +21,4
|
57,9 +21,5
|
58,7 +20,1
|
Где: Physical Functioning (PF) - Физическое функционирование; Role-Physical Functioning (RP) - Ролевое функционирование; Bodily pain (BP) - Интенсивность боли; General Health (GH) - Общее состояние здоровья; Vitality (VT) - Жизненная активность; Social Functioning (SF) - Социальное функционирование; Role-Emotional (RE) - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; Mental Health (MH) - Психическое здоровье.
Обсуждение: В первой группе средняя продолжительность операции и длительность стационарного лечения не превышают аналогичные сроки описанного объема оперативного вмешательства, представленные в литературе [1, 15]. По опубликованным ранее экспериментальным данным [8] ушитые перфорации двухуровневым непрерывным швом обладает высокой механической прочностью: в 1,45 раза больше, чем при ушивании традиционным двухрядным швом. Результаты сравнительного клинического анализа [9] выявили эндоскопическое преимущество примененного способа ушивания, которое выражалось в меньших сроках рубцевания ушитой язвы и преимущественно линейной формой рубца. В том же исследовании посредством применения чрезкожного трансабдоминального ультразвукового мониторинга [патент РФ на изобретение № 2 474 385 от 10.02.2013г.] было доказано ускоренное уменьшение объема перифокального воспаления, что закономерно способствовало стимуляции репаративной регенерации в зоне язвенного дефекта. В результате при использовании предложенного способа отмечено улучшение условий заживления раны за счет: равномерного распределения давления по всей нити при каждом стежке, отсутствия узлов между уровнями и более интимного прилежания серозных оболочек в области ушивания. Сравнение отдаленных результатов с их значениями представленными в литературных источниках [1,11] показало достаточную удовлетворенность пациентов исходом операции с применением предложенного оперативного пособия.
Во второй группе средняя продолжительность операции и длительность стационарного лечения не превышают аналогичные показатели описанного объема оперативного вмешательства, представленные в литературе [1, 12]. Анализ структуры летальности и осложнений в раннем послеоперационном периоде не выявил отклонений от статистики других авторов [1, 6, 11, 12]. При ФГДС через год выявлен единичный неудовлетворительный результат: язва гастроеюноанастомоза анастомоза, что, по мнению некоторых авторов, является «Ахилесовой пятой» дистальной резекции желудка в модификации Гофмейсера-Финстерера [1, 6]. Сравнение показателей КЖ с их аналогами, представленными в литературных источниках [1, 14], показало положительное восприятие пациентами результатов выполнения резекции желудка по Б-2 с применением предложенного способа формирования культи ДПК.
Заключение. Способ ушивания перфоративного отверстия с использованием двухуровневого непрерывного шва позволяет сократить длительность заживления язвенного дефекта за счет уменьшения объёма перифокального воспаления, а так же преобладания рубцевания язвенного дефекта по линейному типу и может быть рекомендован к применению в клинической практике.
Предложенный способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской осложненной циркулярной пилородуоденальной язве позволяет минимизировать вероятность несостоятельности швов и может быть рекомендован к применению в клинической практике.
